血管瘤是人体常见的良性肿瘤,肝脏是其好发器官,通常情况下大多数肝血管瘤(CHL)无明显临床症状,既使瘤体巨大也如此,仅有一些非特异的症状,如上腹部不适,餐后饱胀,恶心呕吐等,患者往往因此就诊或体检时发现。对于CHL的治疗,以往主要是外科手术切除,但术后复发率高,主要原因是肿瘤多发,术中未能切除尽,或单纯行肝动脉结扎后侧支建立,肿瘤血供未能切断,对于多发巨大且病变位于肝门区者,手术复杂、难度大、易并发致命性大出血。随着介入医学的兴起,为巨大CHL的治疗开辟了新的途径,平阳霉素-碘化油乳剂介入治疗CHL是我们首先提出并在临床应用,该方法已得到国内学者一致认同,目前国内各大医院皆广泛采用。其治疗机制是:(1)平阳霉素具有血管硬化剂作用;(2)它可迅速抑制血管内皮细胞增生;(3)破坏血窦内皮使其变性、萎缩、退化闭塞。碘化油具有载体导向作用,可携带平阳霉素通过导管注入到瘤区血窦内,使局部获得大量高浓度的药物,这样不仅达到栓塞肿瘤血管的目地,而且通过平阳霉素的缓慢释放可持续作用于CHL内皮细胞,从而达到完全彻底的治愈。我们有介入治疗巨大CHL患者近二百例的临床经验,均取得显著疗效。因此导管介入技术是非手术治疗巨大CHL的新方法。
将某种固体或液体物质通过导管选择性注入肿瘤供血动脉和肿瘤血管,阻断肿瘤供血,抑制肿瘤生长。对不能手术切除的肿瘤,此疗法可使肿瘤缩小,并可减轻疼痛等并发症,达到延缓生命和提高生存质量的目的。栓塞剂种类:(1)固体栓塞剂:主要有明胶海绵,聚乙烯醇(PVA)等。(2)液体栓塞剂:有碘油、无水酒精、中药制剂等。其中碘油经动脉注射后,在正常组织内数天后就消失,而在肿瘤组织内长期滞留,时间可达数月或1年以上。碘油与抗癌药物制成乳剂或是混悬剂用于肿瘤的栓塞治疗称为经导管动脉内化疗栓塞术(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE),碘油既作为抗癌药物载体,使药物能以较高浓度长时间停留于肿瘤内缓慢释放,增加药物的抗癌作用;又阻断了肿瘤血供。TACE成为现在介入治疗富血供肿瘤的主要方式。
原发性肝癌(简称肝癌),是我国常见的恶性肿瘤之一,每年我国新增患者10多万人,人群发病率23.7%/10万人。由于肝癌起病隐匿,患者就诊时大多已属中晚期,再加上合并肝硬化率高、手术切除率很低及手术后复发率高等多种因素,为此,大部分中晚期肝癌患者需要非手术治疗。在目前有肯定疗效的非手术疗法中,首选介入治疗即经肝动脉灌注化学药物治疗及栓塞肿瘤滋养血管治疗。经导管肝动脉灌注化学治疗和栓塞治疗经过20多年的不断发展和完善,已经成为一种成熟的治疗方法。其主要步骤是经皮肤穿刺股动脉,在DSA下将导管插至滋养肿瘤的肝动脉或其分支,注射抗肿瘤药物或栓塞剂,杀灭肿瘤细胞并阻断其血液供应。肝脏特殊的解剖及生理位置使其成为恶性肿瘤的常见转移部位,特别是胃肠道肿瘤、肺癌、肾癌、乳腺癌、盆腔恶性肿瘤等。我国在80年代中期,对转移性肝癌的介入治疗和原发性肝癌的介入治疗同时开展。目前介入治疗也已成为转移性肝癌非手术治疗的首选方法之一。
股骨头坏死是骨科较为常见的疾病,主要表现为病变部位逐渐加重的疼痛,直至跛行,严重影响患者的正常工作和生活。股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类。前者造成股骨头供血动脉突然阻断造成缺血,最终导致骨坏死;而后者的主要原因与长期大剂量使用激素、酗酒等有关。目前临床上虽有多种治疗方法,但缺乏简便有效的手段。近10多年来介入治疗学的迅速发展,开辟了股骨头坏死治疗的新途径,并取得了较为满意的疗效。介入治疗股骨头坏死的主要方法是将导管插入病变部位的血管,在病变部位直接使用扩张血管和溶栓药物,使闭塞的血管再通,建立侧枝血管,疏通关节区微血管和股骨头的营养血管来进一步改善股骨头局部的血液循环,使缺血骨重新恢复血运。死骨吸收,新骨形成,坏死得到修复。
这是一位多发肝血管瘤患者,肝动脉造影显示瘤灶内异常血窦丰富,PLE介入术后3.2年CT复查,血管瘤完全消失。
肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤,随着医学影像设备的改进和诊断水平的提高,以及人群普遍对健康体检要求的重视,通过体检发现的肝血管瘤日趋增多,肝内发生的血管瘤几乎均是海绵状血管瘤,肝动脉是其主要供血动脉。上世纪90年代前外科手术是其首选的传统治疗方法,疗效肯定。自1996年我们在北戴河全国介入放射研讨会首先提出应用平阳霉素碘油乳剂(PLE)栓塞硬化治疗肝血管瘤至今也已十多年,通过十多年临床应用和观察,此方法微创安全,重复性强,疗效满意,无严重并发症发生。 采用Seldinger's技术,股动脉穿刺,插管置肝动脉并先行造影进一步明确诊断,了解肝血管瘤数目、大小及瘤灶内异常血窦状况和供血动脉等情况,选择适当剂量的平阳霉素(PYM)和超液化碘油(Lp)制成乳剂(PLE),透视下将PLE经导管注入到瘤灶异常血窦内,通过释放平阳霉素以作用血窦内皮细胞,使其硬化、闭塞,从而达到治疗肝血管瘤目的。
杜氏病大出血的数字减影血管造影诊断和介入治疗张学军 马和平 甄彦利 朝鲁蒙杜氏病(Dieulafoy disease)亦称胃黏膜下恒径动脉破裂,只占急性消化道大出血病因的1.2%~5.8%[1] ,但并非罕见,随着电子纤维内窥镜的普及应用和医务工作者对该病深入了解和足够的认识,近年来国内外相关杂志对此病的报道也不断增多起来[1-4],本病以病变微小、部位隐匿、发病突然且来势凶猛、出血量大、易反复、难治性、短时间内即可危及患者生命、病死率高为特点,因此在发病第一时间内选择一种正确的诊治方法是非常重要的,目前对该病的诊治国内外学者仍比较公认内窥镜和手术切除。笔者通过急诊采用数字减影血管造影(DSA)诊断和介入治疗成功救治了7例内窥镜或/和内科药物治疗无效的杜氏病大出血患者,现介绍如下并对此方法的临床应用价值和意义结合文献进行分析讨论。一、 对象与方法1.对象:内蒙古自治区医院临床介入放射中心自1999年10月至2006年4月间共收治7例内科治疗无效的上消化道大出血患者,男性6例,女性1例,平均年龄64.43岁(58~74岁),其中既往有溃疡病1例,高血压病4例,无明确病史2例,本组病例均无肝病史,7例大出血前有饮酒史2例,2例曾长期服用小剂量肠溶阿匹林和抗高血压病药物,其余3例无先兆症状及诱因;本组7例均以突然大量呕血(鲜红色)为首发症状,同时伴有黑便及上腹部疼痛、饱胀,2例有长期间断性黑便史,1例就诊时则已出现失血性休克,本组发作期出血次数1~2次3例、3次以上4例,24h平均出血量1100ml(800ml~1500ml),平均血红蛋白71.8g/L(49g/L~82g/L)。7例接受作者单位:010017 呼和浩特,内蒙古自治区医院临床介入放射中心血管造影和介入治疗前,有6例常规急诊内窥镜检查,其中4例可见胃底、小弯区(其中胃底1例、胃底小弯前壁2例、胃底小弯后壁1例)之胃壁处黏膜异常并有一裸露小血管向胃内喷血而确诊为杜氏病,并经镜下喷洒去甲肾上腺素或电凝止血后1~5d复发;2例镜下见胃内大量积血和暗红色血凝块,虽经2~3次内窥镜检查,最终由于无法窥清出血灶或除外胃底静脉曲张故未行镜下治疗而疑似本病;1例就诊时则已休克,病情危重未行内窥镜检查,临床高度疑似本病,此3例常规内科保守治疗失败。2.治疗: 7例大出血者皆急诊在数字减影血管造影机下,采用标准的Seldinger’s技术,经股动脉穿刺,留置导管鞘,由此引入导管(我们通常选用5F RH型或胃左动脉)并将其先端选择性置入腹腔动脉干,先行该动脉血管DSA检查,以寻找胃左动脉的起始和走行,并兼顾观察胃十二指肠动脉和胃右动脉是否异常,结合内窥镜检查结果,再将导管先端进一步选择性置入胃左动脉再行DSA检查,准确寻找出血靶血管,确诊后经导管先灌注1支止血剂(立止血),然后再将另外1支立止血与明胶海绵颗粒混合+对比剂经导管注入栓塞胃左动脉末端,之后用明胶海绵条栓塞胃左动脉部分主干,5 min后再次靶血管造影以证实无出血征象判断止血成功(图1B-3B),上述血管造影与介入治疗皆在建立静脉通路,输血,心电监护及氧气吸入等情况下进行,术后禁食36h,常规消炎、抑酸和对症处理并进行临床观察和随访。二、结果 7例选择性腹腔动脉干血管造影显示:6例胃左动脉皆由此干发出(其中1例由胃左动脉发出胃右动脉,图3A)、1例发自肝左动脉。7例胃左动脉皆有不同程度增粗,其分支血管异常迂曲,部分靶血管末端小分支呈瘤样扩张,其中5例皆在动脉末期即见对比剂呈明显性外溢(图1A-3A),出血部位皆在胃底或胃小弯区与内窥镜检查喷血部位一致,2例外溢不明显;本组7例中有6例异常胃左动脉皆一次接受立止血药物灌注和靶血管栓塞治疗,即时止血率(栓塞后30d以内)85.71%,栓塞后皆有不同程度上腹部不适,无须特殊处理,6例平均随访15.7个月(1~24个月)无复发及栓塞后并发症发生,1例单纯止血药物局部灌注者,10 d后仍间断黑便,但未再呕血,临床考虑复发而接受外科手术治疗。三、讨论 1884年Garland首次报道本病,1908年法国外科医生Georges Dieulafoy也报道了3例而被命名为 “Dieulafoy”病—杜氏病,因该病属胃左动脉先天性畸型,其分支小动脉进入胃粘膜下时血管管径不变,亦不形成毛细血管网,而是保持管径不变,故称恒径动脉,病理改变是病变处黏膜受粗大的恒径动脉压迫而致黏膜缺血、糜烂,黏膜下血管扭曲,管壁增厚,裸露动脉壁变薄、部分弹力纤维消失[2],发病部位80%在胃底喷门区而少部分发生在肠道其它位置[3],病灶为小而孤立的粘膜糜烂或浅表溃疡,其中央可见裸露的搏动性恒径动脉,该血管在消化液、胃蠕动磨损加之药物、饮酒或应激等诱因作用下破裂出血。临床表现为突发性的大量呕血(鲜红色),黑便和腹痛腹胀,由于发病急、来势凶、反复大量出血,常常漏误诊,短时间内即可危及患者生命,本病老年男性多见。目前国内外学者都比较公认的诊治方法是内窥镜和手术切除,而内窥镜诊断率只有35%—75%[4],剖腹探查诊治盲目性大、损伤也大。 DSA对杜氏病大出血的诊断、介入治疗的应用价值:国内外文献对此报道极少,杜氏病属胃左动脉血管畸形,我们认为DSA检查可以是最直接有效的诊断方法,因为DSA具有瞬间减影、实时显示、检索再显、对比分辨率高和动态观察等功能,通过DSA对病变处对比剂外溢的各种出血征象—在动脉末期对比剂的弥散、斑片状聚集和滞留等能准确显示出血部位、范围,尤其在活动性消化道出血期间的DSA检查,确诊率96%[5],通过DSA这些功能优点还能准确显示出血靶血管的起始走行、开口方向和变异情况,为导管头端选择性插入靶血管内提供路图,比常规血管造影术减少时间和对比剂用量、缩短介入治疗时间,为此类病的成功救治提供便利,通过DSA动态实时显示出血病变大小和靶血管管径粗细,术中即可制定最适宜的治疗方案,如追加栓塞剂、判断栓塞程度、是否结束治疗等。在出血间歇期,由于胃内大量积血和血凝块,镜检阳性率不但很低更无法镜下止血,笔者认为DSA检查虽未能显示病变处直接出血征象,但能通过显示增粗的胃左动脉和异常迂曲、或有瘤样扩张的分支血管等间接征象也可确诊本病,在DSA明确诊断后即刻通过导管注入栓塞剂止血,是杜氏病危急时刻的有效方法。本组7例皆经胃左动脉DSA确诊并行靶血管栓塞止血成功。疗效与影响因素:(1)由于杜氏病发病急,胃内大量积血及血凝块时内窥镜很难确诊和止血,常规内科保守止血疗效差,而对于反复出血且伴有失血性休克患者也很难承受外科手术,笔者认为第一时间应首选动脉血管DSA诊断和介入治疗,如果拖延病程亦直接影响介入治疗效果,胃肠道大出血患者的愈后和生存率与是否及时采用动脉血管造影和介入栓塞止血治疗关系密切[6],本组7例最终因积极选择此方法诊治后出血停止。(2)插管技术关系着本病的正确诊断和能否成功实施栓塞止血,本病老年人居多,动脉硬化迂曲和血管变异使得插管困难而影响疗效,根据血管起始和走行笔者认为可选择多种类型导管以备更换,本组1例由于胃左动脉发自肝左动脉且迂曲延长,使得导管很难置入靶血管内,致栓塞剂释放困难,只能单纯局部灌注止血剂而影响疗效,最终接受外科手术治疗。随着介入医学的不断发展,相应的介入材料也在不断更新换代,如微导管系统的出现就会对那些曾被认为难以插入而不得不放弃的迂曲变异血管在今天变得简单容易了。(3)选择栓塞材料,胃血管十分丰富且相互吻合,而杜氏病只是畸形的胃左动脉血管破裂,靶血管相对较细,不同于那些由粗大的动脉血管参与供血的内脏器官假性动脉瘤破裂所致的大出血,因其供血动脉管腔粗、血流快、压力大,单纯应用明胶海绵是不能够彻底栓塞靶血管的,易被溶解吸收或形成侧枝而再出血,笔者认为选择温和且价格便宜的明胶海绵既可栓塞止血,不宜致局部组织缺血坏死,也不易再复发。(4)局部灌注止血剂,本组7例出血患者皆局部灌注立止血,因为止血剂可促进破损小动脉血管收缩,有利于血小板聚集使得血管腔内形成血栓有助于止血,但是笔者认为单纯使用效果不佳,本组1例复发者既是如此,其余6例皆是灌注+栓塞,随访期内无一例复发和严重并发症发生。(5)本组资料显示DSA诊断和介入治疗对杜氏病大出血可以肯定有着1+1>2的疗效,该方法不仅能够准确寻找到出血靶血管、对出血部位定位准,还能够迅速通过导管局部灌注止血剂、同时释放栓塞剂以达到即时止血的目的,通过本组资料显示,我们认为DSA检查与介入技术是继电子纤维内窥镜和外科手术诊治杜氏病大出血之后的另外一种新的微创、安全、节时、有效方法